Nuestra primera experiencia con Adcon-L
Evaluación clínica
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Unidad de columna
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca
Jefe de Servicio:
Dr. Manuel Blazquez Mulero
Dr. Miguel Rubí Jaume
Dr. Guillermo J. Ripoll Estela
Dr. Juan M. Femenias Rossello
La fibrosis peridural secundaria a la cirugía discal lumbar constituye una de las complicaciones tardías más frecuentes postquirúrgicas con las que se enfrentan los médicos especialistas de la cirugía del raquis. Siendo una de las causas más importantes, por no decir la principal de la recidiva del dolor radicular.
Etiología
Después de toda intervención quirúrgica se produce siempre la formación de tejido cicatricial alrededor de la raíz nerviosa operada y su implicación en la recidiva del dolor radicular es un tema ampliamente discutido.
Etiopatogenia
La fibrosis cicatricial que se desarrolla en las primeras semanas después de la intervención puede producir adherencias que fijan, engloban o comprimen la duramadre o las raíces nerviosas espinales.
En condiciones normales la flexión, extensión o lateralización de la columna provoca cierto grado de deformación de la duramadre así como pequeños movimientos de la propia médula espinal dentro del canal. Por otro lado, movimientos como la elevación de la pierna recta o caminar obliga a las últimas raíces espinales a realizar deslizamientos de hasta 2 centímetros. Cuando a estos fenómenos neurodinámicos se opone la fijación rígida de la raíz nerviosa o de la duramadre por la densa fibrosis cicatricial, el resultado es el dolor, debido a la tracción a que son sometidas estas estructuras.
A partir de aquí la actividad cotidiana del paciente va ha desencadenar un cuadro de dolor crónico, en cuya fisiopatología intervienen al parecer factores de tipo mecánico y bioquímico: a la agresión mecánica que supone la compresión y estiramiento de los elementos neurales, provocando el trastorno del transporte axonal y la isquemia de las fibras nerviosas, se añade la liberación de Fosfolipasa A desde el núcleo pulposo, en la zona de la discectomía, la cual tiene un efecto inflamatorio directo al contacto con la raíz espinal y la duramadre y además activa la cascada del Acido Araquidónico , dando lugar a la producción masiva de Prostaglandinas E1 y E2 y Leukotrieno B que exacerban el proceso inflamatorio regional, tal como preconizaron Rackham y Levine en sus trabajos publicados en 1986.
Recidiva del dolor radicular
El estudio multicéntrico llevado a cabo por J.Ross en 1996 en pacientes sometidos a laminectomía y/o discectomía lumbar primaria demuestra definitivamente la relación significativa entre la cantidad de fibrosis peridural ( cuantificada mediante RNM) y recidiva del dolor radicular, afirmando que los pacientes con una extensa fibrosis tienen 3.4 veces más posibilidades de presentar recidiva del dolor. ( Neurosurgery 1996; 38:855-61.
El porcentaje estimado de resultados clínicos insatisfactorios después de la cirugía lumbar oscila entre el 5% y el 65%. Estos pacientes encarnan el denominado " Síndrome de la Cirugía Raquídea Fracasada " o Failed Back Surgery Syndrom " ( F.B.S.S.) y se ha sugerido que la fibrosis es un factor etiológico significativo hasta en el 24% de estos enfermos.
J.T. Robertson ha definido el F.B.S.S. como un cuadro de origen multifactorial caracterizado por " la presencia de un dolor persistente e invalidante en la región lumbosacra, cadera, muslo o pierna en un paciente que ha sido sometido a cirugía de la columna lumbar. ( European Spine Journal Vol.5 Sup.1 1996. Es característico, cuando la causa es la fibrosis, que el dolor radicular reaparezca entre 6-8 semanas después de la intervención, habiendo permanecido el paciente libre de dolor durante este tiempo.
Prevención
La fibrosis y las adherencias aumentan significativamente las dificultades técnicas en las reintervenciones y el riesgo de producir lesiones yatrogénicas. Las intervenciones para tratar exclusivamente la fibrosis peridural tienen unos resultados claramente desfavorables y están relativamente contraindicadas. La consecuencia del F.B.S.S. motivado por la fibrosis peridural es un paciente operado que tiene dolor, lo cual condiciona de manera importante su reincorporación al trabajo y otras actividades cotidianas, llegando en algunos casos a provocar situaciones realmente dramáticas desde el punto de vista social y familiar.
Por todo lo anteriormente expuesto, la prevención o inhibición de la fibrosis y las adherencias postoperatorias es un objetivo esencial para el éxito de la cirugía de la columna lumbar, no solo con el fin de disminuir los síntomas, sino también para mejorar la probabilidad de éxito de las reintervenciones.
Una gran variedad de materiales sintéticos tales como el silastic, dacron, metacrilato, espumas y membranas sintéticas, y los naturales como son los injertos de grasa libre, los esteroides e incluso los injertos óseos. Han sido examinados en modelos animales respecto a su potencia para inhibir la formación de tejido cicatricial después de la cirugía. Pocos de estos agentes han sido evaluados clínicamente entre humanos y hasta la fecha ninguno de ellos se puede considerar como eficaz.
Nuestra experiencia. Primeras impresiones
.En la revisión clínica que aquí presentamos hemos utilizado por primera vez el gel barrera antiadherente Adcon-L. Se trata de un éster de poliglicano en una matriz gelatinosa que ejerce un efecto barrera que impide el crecimiento de los fibroblastos.
En Febrero de 1998 se publico en The American Journal of Orthopaedics un gran estudio multicéntrico dirigido por N.de Tribolet y F. Porchet del Hospital Universitario Vaudois, en Lausanne, sobre una muestra de 298 pacientes sometidos a laminectomía y/o discectomía primaria para evaluar la efectividad del Adcon-L gel. Según estos autores el gel inhibió significativamente la formación de tejido cicatricial peridural en comparación con el grupo control, lo cual se comprobó en la RNM postoperatoria y también por visualización directa de la fibrosis en los pacientes que fueron reintervenidos por otra causa. Así mismo estos pacientes mostraron mejores resultados clínicos que los controles, disminuyendo significativamente la incidencia del dolor.
Material y Métodos
Hemos aplicado el gel antiadherente en 25 pacientes intervenidos entre los meses de Abril y Diciembre de 1998. 5 de ellos no han acudido a los controles por lo cual solo hemos podido revisar a 20 pacientes en total
De los pacientes revisados:
Con una edad media de 49.4 años ( rango = 28 - 68)
Se aplico la barrera antiadherente como profilaxis primaria en 8 pacientes sometidos por primera vez a cirugía lumbar. Los 12 pacientes restantes fueron reintervenciones motivadas por F.B.S.S.
Los diagnósticos en los que se utilizó la barrera antiadherente como profilaxis primaria eran los siguientes:
En los pacientes restantes en los que se aplicó fueron reintervenciones debido a:
En todos los casos se practico abordaje posterior a través de la línea media. Todos los pacientes reintervenidos por fibrosis han sido sometidos a artrodesis posterolateral e instrumentación porque creemos que la fijación del nivel afectado puede contribuir a evitar la recidiva de la fibrosis, tal como proponen algunos autores de la literatura actual.
En todos los pacientes se aplicó antes de cerrar una cantidad entre 3 y 5 gramos de gel antiadherente, sobre la raíz expuesta y el saco dural.
Valoración de la Fibrosis
La extensión de la fibrosis se evaluó siempre que fue posible mediante RNM con intensificación con Gadolinio, y realizadas como mínimo 3 meses después de la cirugía, ya que es el tiempo necesario para el desarrollo del tejido cicatricial.
Evaluación clínica
En cada paciente se valoró:
Resultados
Cirugía primaria:
De los 8 pacientes 7 de ellos ( 87.5 % ) han evolucionado favorablemente, presentando el otro un mal resultado (12.5 % ).
Evaluación de los resultados:
La RNM de estos 7 pacientes es en principio concordante con su estado clínico ya que no presentan deformación del saco dural o atrapamiento de alguna raíz espinal.
Cirugía de reintervención:
De los 12 pacientes de este grupo, 9 de ellos han evolucionado favorablemente ( 75 % ), presentando los otros tres un mal resultado ( 25 % )
Evaluación de los resultados:
Las imágenes de la RNM de control son concordantes con la evolución de estos 9 pacientes, aunque uno de ellos presenta una leve deformidad del saco dural por adherencia.
La RNM de los dos primeros pacientes aparece un atrapamiento de la raíz espinal con gran cantidad de tejido cicatricial, que justifica la gravedad de su sintomatología. La RNM del otro caso, no presenta hallazgos de interés patológico; pero presenta en el EMG se sugiere una lesión irreversible de la raíz espinal afectada.
Conclusiones
Somos conscientes de que el pequeño tamaño de la muestra estudiada, unido a la heterogenidad del grupo, no permite realizar un estudio exhaustivo del que se puedan extraer conclusiones definitivas.
No obstante, nuestra primera impresión tras valorar los resultados es que la barrera antiadherente puede ser realmente un eficaz instrumento que permita mejorar las posibilidades de éxito de la cirugía de la columna lumbar.
Bibliografía
