Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en los países desarrollados, dentro de éstas la enfermedad cerebrovascular ocupa el segundo lugar tras la enfermedad coronaria. La tasa de mortalidad por enfermedad cerebrovascular en las Islas Baleares, ajustada por edad, es de 81.4 casos / 100 000 habitantes, tasa mucho m<s alta que la media nacional (Tabla I) (1). La mortalidad prematura de esta población analizada como la tasa de Años Potenciales de Vida Perdidos, en Baleares fue de 57.2 años/ 1 000 habitantes, siendo ésta una de las Comunidades Autónomas con una tasa m<s alta (2). En Europa, la incidencia de ictus oscila entre 195 y 353 casos por 100 000 habitantes (3). La incidencia de ictus en Estados Unidos se estima que es de 195 casos nuevos por 100000 habitantes, con una mortalidad aproximadamente del 35-50%. La incidencia de ictus aumenta con la edad, para el grupo de población masculina comprendido entre los 55-65 años es de 300 / 100 000, aumentando a 1 440 / 100 000 para el grupo de varones comprendido entre los 75-84 años (4). Pero no solo representan un problema sanitario los pacientes que fallecen, los pacientes que sobreviven a un ictus y que presentan algún tipo de secuela neurológica incapacitante, les hace ser una carga para su familia y para la sociedad a la vez que suponen un coste financiero muy importante para el sistema sanitario.
Aproximadamente un tercio de los infartos cerebrales están relacionados con lesiones arterioscleróticas en el origen de la arteria carótida interna. Las embolias de origen cardiaco son responsables de otro tercio de los infartos cerebrales. Los infartos lacunares, debidos a obstrucción de pequeñas arterias y arteriolas, aparecen en una cuarta parte de los pacientes. El resto, se reparte en multitud de causas raras, desde displasias fibromusculares de arteria carótida, disecciones carotideas, y trastornos de coagulación.
Las investigaciones básicas para valorar a los pacientes con sospecha de patología carotidea deben incluir la búsqueda de otro foco de embolia, generalmente cardiaca, y la realización de un Eco-Doppler de la bifurcación carotidea, una angiografía, y una tomografía computerizada (CT) o una resonancia magnética (RMN) cerebral. El Eco-Doppler (duplex) combina una ecografía en tiempo real en modo B, de alta resolución, con estudio del flujo arterial con un Doppler pulsado y el análisis del espectro de frecuencias. Es el mejor método para valorar la arteriosclerosis de la bifurcación carotidea, pues además de determinar el grado de estenosis, mediante el análisis de frecuencias, con unas altas tasas de sensibilidad y especificidad, es capaz de determinar las características morfológicas de la placa de ateroma. Las lesiones carotideas precoces, como las estrías grasas, representan estados iniciales de la placa carotidea, su evolución está influida por una variedad de factores como son la hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes, y la hipercolesterolemia que hacen que estas placas progresen y produzcan síntomas. La mayoría de las placas en pacientes asintomáticos son fibrosas y provocan estenosis leves, sin embargo, en los pacientes sintomáticos las placas de ateroma son predominantemente grasas, con fenómenos de necrosis y hemorragia intraplaca o están ulceradas y asociadas con pequeños trombos y agregados plaquetarios (5,6). El duplex puede determinar las características morfológicas de estas placas de ateroma con hemorragias o ulceraciones superficiales que han sido descritas como ecolucentes, y son mucho m<s peligrosas que las placas fibrosas o calcificadas denominadas ecogénicas (7).
La angiografía está indicada solo para los pacientes candidatos a cirugía o en aquellos en los que las pruebas no invasivas no han sido concluyentes (8).
La identificación de los pacientes portadores de enfermedad de la bifurcación carotidea, sintomática o no, y con riesgo de padecer un ictus, proporcionará la oportunidad de realizar una intervención quirúrgica profiláctica, la endarterectomía carotidea, como método para prevenir el ictus. La endarterectomía carotidea se ha estado realizando desde hace 40 años con una frecuencia creciente, hasta mediados de la década de los 80. En Estados Unidos se realizaron 15 000 operaciones en 1971 llegando a superar las 100 000 endarterectomRas carotideas en 1985 (9). En esos años la controversia era muy grande entre clínicos que estaban convencidos del valor de la endarterectomía carotidea y los que pensaban que las complicaciones peroperatorias eran muy altas para aceptar su utilidad (10,11). Además en 1985 se publicaron los resultados de un ensayo clínico sobre el bypass extracraneal/intracraneal para prevenir el infarto cerebral, que no demostraba ningún beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico (12). Esto hizo cuestionar mucho más la utilidad de la endarterectomía carotidea, lo que produjo que el número global de cirugías realizadas se redujera drásticamente a partir de 1985. Las indicaciones quirúrgicas según la sintomatología de los pacientes, el grado de estenosis y las características de la placa de ateroma, y por fin las tasas de morbilidad y mortalidad de los diferentes equipos quirúrgicos y dentro de éstos, de los propios cirujanos, fueron los aspectos más debatidos (11).
Por lo tanto, se planteó la necesidad de demostrar que la endarterectomía carotidea era realmente útil para prevenir el ictus y, además, superior al mejor tratamiento médico. A partir de ese momento comenzaron a diseñarse y realizarse varios ensayos clínicos, prospectivos y aleatorios, para valorar la historia natural de la enfermedad y la evolución a corto y largo plazo de los pacientes sometidos a endarterectomía carotidea. En algunos de estos ensayos clínicos ya se han obtenido conclusiones. Los principales ensayos realizados hasta la fecha son (Tabla II):
European Carotid Surgery Trial (ECST)
Este ensayo fue diseñado para comprobar la hipótesis de qué grupo de pacientes sintomáticos presentaban durante el seguimiento mayor tasa de accidentes cerebrovasculares mortales o no, los operados o un grupo control sometido a antiagregación plaquetaria y modificación de los factores de riesgo. El ECST comenzó en 1981 y durante 10 años ha reclutado a 2518 pacientes con ataques isquémicos transitorios, amaurosis fugax e ictus menores y con estenosis carotideas comprendidas entre el 0-99%, el seguimiento medio de los pacientes ha sido de 2.7 años. En mayo de 1991 publicó un informe inicial que indicaba que pacientes con estenosis leves (<29%) no se benefician de la cirugía carotidea. Sin embargo señalaba los beneficios de la cirugía en pacientes con estenosis mayores del 70%. La tasa de morbi-mortalidad peroperatoria fue del 7.5%, algo elevada para la mayoría de los equipos con experiencia que realizan este tipo de cirugía, aún así, a los 2.7 años la probabilidad de padecer un ictus era de 16.8% en el grupo médico y de 10.3% en el grupo quirúrgico. A los tres años de seguimiento la cirugía reducía 8 veces el riesgo de padecer un ictus (13).
North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)
El NASCET comenzó en enero de 1988. Este ensayo fue diseñado para comprobar que grupo de pacientes sintomáticos (con AIT o ictus menores ) y con estenosis carotideas entre el 30-99% presentaba durante el seguimiento más tasa de accidentes cerebrovasculares los operados o el grupo control sometido a antiagregación plaquetaria con 1300 mg de aspirina y modificación de los factores de riesgo. Se pensaba reclutar a más de 1300 pacientes y realizarles seguimiento durante 5 años. En febrero de 1991 se cesó de incluir pacientes al ser evidente la eficacia del tratamiento quirúrgico entre los 659 pacientes con estenosis severas (70-99%). La tasa de morbi-mortalidad peroperatoria fue del 5.8%. A los dos años de seguimiento el riesgo de padecer un ictus era del 26% en el grupo médico y del 9% en el grupo quirúrgico, esto representa una reducción del riesgo relativo de padecer un ictus del 65%. Así pues, por cada 100 pacientes operados, a 17 se les prevenía de padecer un ictus en los dos siguientes años (14).
Veterans Administration Cooperative Study (VACS)
Este ensayo clínico comenzó en 1988 y llegó a incluir 197 pacientes antes de ser suspendido en vista de los resultados del ECST y del NASCET. Con estos pacientes y con un seguimiento de 12 meses mostraba una reducción del riesgo relativo del 55% de sufrir un AIT en el grupo de pacientes operados, sin demostrar diferencia significativa en la tasa de ictus (15).
Carotid Surgery Versus Medical Therapy in Asymptomatic Carotid Stenosis (CASANOVA)
Ensayo clínico realizado en Europa y que incluyó a 410 pacientes con estenosis carotideas asintomáticas entre 50-99%. En sus conclusiones no demuestra que exista diferencia significativa entre el tratamiento médico y el quirúrgico. Este estudio ha sido muy criticado por defectos de diseño, de realización y de análisis (16).
ACAS (Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Study)
El reclutamiento de pacientes de este ensayo clínico comenzó en 1987 y acabó en 1992, incluyendo finalmente a 1662 pacientes. Hace poco ha publicado las conclusiones preliminares que demuestran el beneficio de la cirugía carotidea en pacientes asintomáticos con estenosis carotideas mayores del 60%, siempre y cuando el equipo quirúrgico demuestre una tasa de morbi-mortalidad operatoria combinada menor de 3%. La tasa de morbi-mortalidad peroperatoria fue del 2.3% (incluyendo un 1.2% de morbilidad secundaria a la angiografía). Con 2.7 años de seguimiento medio, el riesgo proyectivo de padecer un ictus a los 5 años fue del 4.8% para el grupo quirúrgico y del 10.6% para el grupo control. Esto representa una reducción del riesgo relativo del 55% (17).
Asymtomatic Carotid Surgery Trial (ACST)
Este ensayo multicéntrico se está realizando actualmente en Europa en pacientes con estenosis carotideas asintomáticas. Todavía está en fase de reclutamiento, en espera de incluir a más de 3000 pacientes (18). A los pacientes se les ofrece participar en el estudio solo si el equipo médico no tiene claro si la cirugía sería beneficiosa en su caso. Con este principio de incertidumbre puede haber algún sesgo en algún centro particular, pero el gran número de centros participantes y de pacientes garantiza que se mantenga el azar en la aleatorización (19).
En estos momentos es posible hacer recomendaciones sobre las indicaciones de la endarterectomía carotidea, basadas en los ensayos clínicos publicados y en la revisión retrospectiva de grandes series quirúrgicas. Las indicaciones para la cirugía dependerán del grado de estenosis y de la morfología de la placa, del estado clínico del paciente y de la morbi-mortalidad del equipo quirúrgico. La American Heart Association recomienda que la tasa de mortalidad de los equipos quirúrgicos no exceda el 2%, y que las tasas de morbi-mortalidad combinadas sean: < 3% en pacientes asintomáticos, <5% en pacientes con AIT y <7% en pacientes que han padecido un ictus (20).
En el grupo de pacientes sintomáticos ha quedado claramente demostrado el valor de la endarterectomía carotidea en pacientes con estenosis mayores del 70%. Así mismo, en pacientes con estenosis menores del 29% queda probado la superioridad del tratamiento médico. Aunque todavía está pendiente de resolver el valor de la endarterectomía para pacientes con estenosis entre 30-69%. Las diferencias entre la tasa de morbi-mortalidad operatoria del ECST y del NASCET, hacen llamar la atención de que cuanto menor sea esta tasa mayor será el beneficio de la cirugía, y por lo tanto, de la necesidad de que los grupos quirúrgicos que realizan cirugía carotidea, realicen auditorias internas periódicamente para analizar sus resultados.
Los pacientes que han sufrido un AIT tienen un riesgo de sufrir un ictus en el mismo territorio, que oscila entre el 10 y el 30% durante el primer año, y un 6% por año a partir de entonces, lo que representa un riesgo acumulado del 35-50% a los 5 años (21).
La endarterectomía carotidea está indicada en los pacientes que hayan presentado un AIT único, y tengan una estenosis carotidea mayor del 70%. Es recomendable la cirugía carotidea en casos de AIT recurrentes, a pesar de una antiagregación plaquetaria correcta, y con estenosis carotideas moderadas (50-69%), y con placas de ateroma ecolucentes o ulceradas. Está indicado el tratamiento médico en pacientes con elevado riesgo quirúrgico, con expectativa de vida limitada y en pacientes que hayan sufrido un AIT único con estenosis carotidea moderada (Tabla III).
Los pacientes que han presentado un ictus, tienen un riesgo de presentar un nuevo ictus, en el mismo territorio, del 5-20% al año. A los 5 años el riesgo de recurrencia es de un 50% (22).
En estos casos está indicada la cirugía ante estenosis carotideas mayores del 70%, siempre que el déficit residual sea mínimo o moderado. En caso de estenosis carotideas moderadas con placas de ateroma ecolucentes o ulceradas el tratamiento quirúrgico es recomendable. Estaría indicado el tratamiento médico en pacientes con expectativa de vida limitada y en aquellos que presenten una secuela neurológica severa.
La prevalencia de la enfermedad carotidea en pacientes asintomáticos es desconocida. Realizando estudios no invasivos a población no seleccionada, escogida al azar, se ha encontrado arterioesclerosis carotidea en el 54% de la población mayor de 65 años, pero solo el 5% presentan estenosis mayores del 50%, y el 1% estenosis mayores del 75%. En individuos con soplos carotideos, normalmente población senil, el 60% presentan arterioesclerosis carotidea, el 40% tienen estenosis mayores del 50%, y un 15% estenosis mayores del 75% (23). En los pacientes asintomáticos con estenosis menores del 50% el riesgo de accidentes cerebrovasculares es casi nulo, pero con estenosis mayores del 75%, el riesgo de ictus anual es de 3-5% (23,24).
En el grupo de pacientes asintomáticos está indicado el tratamiento quirúrgico, en presencia de estenosis carotideas mayores del 70%, sobre todo ante placas de ateroma ecolucentes o ulceradas, siempre que el equipo quirúrgico demuestre una tasa de morbi-mortalidad operatoria menor del 3% (Tabla IV).
1. Regidor E, Cuenca E, García P, et al. Indicadores de Salud. 2ªEdición. Ministerio de Sanidad y consumo. Subdirección General de Información Sanitaria y Epidemiología. Madrid 1993.
2. Informe SESPAS 1993: La salud y el sistema sanitario en España.
3. Oxfordshire Community Stroke Project. Incidence of stroke in Oxfordshire. First years experience of a community stroke register. BJM 1983;19:598-603.
4. McDowell FH, Caplan LR, eds. Cerebrovascular survey report 1985. For the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke. National Institutes of Health, Public Health Service, Bethesda, Md.
5. Lusby RJ, Ferrell LD, Ehrenfeld WE, Stoney RJ, Wylie EJ. carotid plaque hemorrhage: its role In Production Of Cerebral Ischemia. Arch Surg 1982;117:1479-88.
6. Zukowski AJ, Nicolaides AN, Lewis RT, et al. Scan Cerebral Infarction In Relation to carotid plaque ulceration. J Vasc Surg 1984;1:782-6.
7. Geroulakos G, Ramaswami G, Nicolaides A et al. Characterisation of symptomatic and asymptomatic carotid plaques using high-resolution real-time ultrasonography. Br J Surg 1993;80:1274-7.
8. Murie JA, Morris PJ. Digital substraction angiography and carotid artery assessment. Lancet 1985;ii:1124.
9. Ernst CB, Rutkow IM, Cleveland RJ, et al. Vascular Surgery in the United States. J Vasc Surg 1987;6:611-21.
10. Barnett HJM, Plum F, Walton JN. Carotid endarterectomy: An expresion of concern. Stroke 1984;15:941-3 (editorial).
11. Winslow CM, Solomon DH, Chassin MR. The appropriateness of carotid endarterectomy. N Eng J Med 1988;318:721-7.
12. The EC/IC bypass study group. Failure of extracraneal-intracreneal bypass to reduce the risk of ischemic stroke. N Eng J Med 1985;313:1191-200.
13. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group: MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991;337:1235-43).
14. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991;325:445-53.
15. Mayberg MR, Wilson E, Yatsu F, et al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis. JAMA 1991;266:3289-94.
16. The CASANOVA Study Group; Carotid surgery versus medical therapy in asymptomatic carotid stenosis. Stroke 1991;22:1229-35.
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18. Halliday AW, for the steering committee et al. (Halliday A, Thomas D and Mansfield A). The asymtomatic carotid surgery trial (ACST). Rationale and Design. Eur J Vasc Surg 1994;8:703-10.
19. Halliday AW, Thomas DJ, Mansfield AO. The asymptomatic carotid surgery trial (ACST). Int Angiol 1995;14:18-20.
20. Beebe HG, Clagett GP, DeWeese JA, et al. Assessing Risk Associated with Carotid Endarterectomy. A Statement for Health Professionals by an Ad Hoc Committee on Carotid Surgery Standards of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1989;20:314-5.
21. Dennis M, Bamford J, Sandercock P, Warlow C. Prognosis of transient ischemic attacks in the Oxfordshire Community Stroke Project. Stroke 1990;21:848-53.
22. Baker RN, Schwartz WS, Ramseyer JC. Prognosis among survivors of ischemic stroke. Neurology 1968;18:933-41.
23. Chambers RB, Norris JW. Outcome in patients with asymtomatic neck bruits. N Engl J Med 1986;315:860-5.
24. Bock RW, Gray-weale AC, Mock PA, et al. The natural history of asymptomatic carotid artery disease. J Vasc Surg 1993;17:160-71.
Tabla I
BALEARES ESPAÑA
Enfermedad cerebrovascular 81.4 77.1
Enfermedad coronaria 75.8 62.1
Cáncer de pulmón 32.2 28.5
Cáncer de mama 25.1 20.8
Tomado de Regidor E, et al. Ministerio de Sanidad 1993
Tabla II
Pacientes Cirugía Control Seguimiento Morbi-mortalidad Reducción
totales > 70% > 70% meses operatoria Riesgo relativo
NASCET 1360 327 331 18 5.8% 65%
ECST 2518 455 323 36 7.5% 85%
Tabla III
Indicaciones de cirugía demostradas
AIT con estenosis > 70%
Ictus leve/moderado con estenosis > 70%
Cirugía recomendable
AIT de repetición con estenosis 50-69% (placa ecolucente/ulcerada)
Ictus leve/moderado con estenosis 50-69% (placa ecolucente/ulcerada)
Indicaciones no demostradas
AIT con estenosis < 50%
Ictus con estenosis < 50%
Trombosis carotidea aguda
Contraindicaciones demostradas
AIT con estenosis < 50%, en paciente sin antiagregación
Ictus con estenosis < 50%, en paciente sin antiagregación
Disección carotidea aguda
Tabla IV
Indicaciones demostradas
Estenosis carotidea > 70%
Indicaciones no demostradas
Estenosis carotideas 50-69% con placas ecolucentes o ulceradas
Contraindicaciones demostradas
Morbi-mortalidad del equipo quirúrgico > 3%
Pies de Tablas
Tabla I
Tasa de mortalidad (casos/100 000 habitantes)
Tabla II
Principales ensayos clínicos en pacientes sintomáticos
Tabla III
Indicaciones quirúrgicas en pacientes sintomáticos
Tabla IV
Indicaciones quirúrgicas en pacientes asintomáticos