ANEURISMAS CEREBRALES MULTIPLES. FRACASO DE EMBOLIZACION CON MIGRACIÓN COIL. RESOLUCIÓN QUIRÚRGICA. DISCUSIÓN EN EL FORO DE NEUROCIRUGIA EN INTERNET.
OLABE JÁUREGUI J*.; LÓPEZ ANGUERA A.*; MIRALBÉS CELMA S.**.
* Neurocirugía. ** Neurorradiología intervencionista.
Palma de Mallorca
Se presenta el caso clínico de un paciente con HSA secundaria a Aneurismas cerebrales múltiples. Uno de ellos (cerebral media dcha.) se consideró como el responsable de la hemorragia. Dadas las peculiaridades del caso, se establecieron consultas al “Foro de Neurocirugía” de Internet : NEUROCIRUGIA@LISTSERV.REDIRIS.ES recibiendo opiniones de diferentes neurocirujanos. Se optó por el tratamiento mediante embolización como primera medida que resultó fallido, con la complicación de la migración de la “espira” hacia la A. carótida ocluyendo una rama de la A. Cerebral media dcha. Se establece una segunda consulta al “Foro de Neurocirugía” , recibiendo información muy valiosa sobre la conducta a seguir. Finalmente se optó por un tratamiento quirúrgico consiguiendo un correcta exclusión del Aneurisma de la A. Cerebral Media, mediante un gran clip de Mac Faden. Los filamentos de la “espira” de embolización emigrada estaban incluidos en la pared arterial de la cerebral media siendo imposible su extracción so pena de crear una lesión irreparable en la misma. Se comunica al “Foro de Neurocirugía” la evolución del paciente, que ha sido excelente y la bibliografía al respecto.
Aneurisma Cerebral. Embolización Fallida. Migración Coil. Internet.
CASO CLINICO. PRIMERA CONSULTA AL FORO : NEUROCIRUGIA@LISTSERV.REDIRIS.ES
----- Original Message -----
From: javier olabe
To: NEUROCIRUGIA-request@LISTSERV.REDIRIS.ES
Sent: Sunday, December 17, 2000 4:55 PM
Subject: RV: aneurismas múltiples
Estimados compañeros, os presento un caso reciente para vuestra valoración :
Paciente de 53 años de edad, nacionalidad extranjera,sin antecedentes patológicos reseñables a excepción de jaquecas frecuentes.El paciente sufre episodio agudo de cefalea occipito nucal, naúseas y vómitos , durante su travesía en un barco mercante a unas 30 millas de la costa de Mallorca. Tras contacto radiotelefónico, es evacuado vía helicóptero a un centro hospitalario de la Isla de Mallorca.
Al ingresar el paciente estaba consciente y sin focalidad neurológica, discreta rigidez de nuca. En la TAC craneal se aprecio H.S.A. con sangre en cisterna silviana derecha y espacios subaracnoideos parietales derechos. Se diagnosticó H.S.A. con Hunt-Hess grado I. Tras interrogatorio, manifiesta como su madre falleció por un aneurisma cerebral y su hermana está diagnosticada de un aneurisma cerebral inoperable ?...
En la AngioR.M. se apreció espasmo en vasos arteriales dependientes de Arteria cerebral media derecha. En Pan-Angiografía cerebral se objetivó: Aneurisma bifurcación A.Silviana derecha (8 mm). Aneurisma arteria Comunicante posterior derecha (2 mm). Aneurisma Bifurcación Arteria Silviana Izquierda (4 mm). Dilatación aneurismática en origen Arterias Lentículo-Estriadas izquierdas. Gran espasmo del tronco principal de la Arteria Silviana Derecha. Dilatación de la bifurcación de la Arteria Basilar.
“Se consideró que el aneurisma responsable del sangrado fue el situado en el segmento M1-M2 de la cerebral media derecha, por la distribución del sangrado en el TAC y por la presencia de una irregularidad parietal en uno de los márgenes de dicho aneurisma puesta de manifiesto durante el estudio angiográfico convencional.”
En el último TAC de control se objetiva la presencia de una zona de isquemia aguda en región silviana derecha en relación al espasmo de la Arteria Cerebral Media. “Con una espira tridimensional se consiguió una jaula morfológicamente perfecta que con la que se consiguió moldear tanto el fondo como el cuello del aneurisma. En el momento de la liberación del coil y probablemente debido al importante diámetro del cuello, una espira se posicionó obliterando el origen de la rama temporal posterior de la cerebral media derecha. Se intentó retirar la espira ya que todavía no había sido liberada completamente. Desgraciadamente la soldadura para la liberación de la espira debía estar debilitada, lo que podría explicar la fractura de la misma al intentar retirarla. La espira entonces quedó liberada y posicionada de manera parcial en el interior del aneurisma, parte ocluyendo el origen de la rama anteriormente citada y la porción proximal de la espira en el interior de la carótida interna de este lado”.(Fotos)
Se consulta a la Lista la actitud a seguir, dado que barajamos dos opciones :
1- Abordaje quirúrgico: Lateral transilviano o Transtemporal al territorio de la bifurcación de la A.cerebral media dcha. con clipaje del aneurisma responsable a nuestro juicio.
Otra opción sería exposición de todo el territorio carotídeo dcho.,(Abordaje Medial Transilviano) intentando en el mismo acto quirúrgico el cierre mediante clipaje de los dos aneurismas (carótida dcha. comunicante posterior y bifurcación silviana dcha.)
2- Tratamiento endovascular mediante la aplicación de "espiras de Guglielmi" en el aneurisma responsable del sangrado (silviana dcha) y si el procedimiento se desarrolla con éxito, continuar con alguno del resto de aneurismas que no han sangrado.
Se adjuntan únicamente las imágenes del territorio de la Carótida dcha. para facilitar la descarga de la información
Espero vuestra opinión.
Gracias
Javier Olabe
Palma de Mallorca
Voluminoso aneurisma de la CM derecha asociado a otro de menor volumen en posición de la comunicante posterior derecha. Vasoespasmo arterial de M1.
Respuestas del Foro:
18/12/00 Dr. Jorge Mantilla
: Yo elegiría la opción 2 y si esta fallase iría por abordaje directo,
comenzando obviamente por el que tiene las características de haber sangrado.
18/12/00 Dr. Antonio Avila Castillo
: Yo realmente lo haría por la opción 2 ya que sería menos trauma quirurgico
para el paciente, ademas de que ya se precisa un gran espasmos y la movilización
quirurgica bien podría aumentarlo, y el resto de los aneurismas bien podrían
tratarse por las tecnias de obliteración convencionales o por terapia endovascular
avila@IAMNET.COM
18/12/00 Dr. José González Tortosa : Las circunstancias del Hospital donde es atendido tienen
una importante
relevancia a la hora de tomar decisiones como estas. Si se dispone de un neurocirujano
con amplia experiencia en esta patología lo mejor, en mi opinión, es el abordaje
quirúrgico de los aneurismas derechos (ambos). Si durante la intervención se
observa que no se puede clipar el aneurisma gigante de la bifurcación con garantía
de éxito (por que no lo permita su base de implantación), procedería a envolverlo
con músculo y a embolizarlo en un segundo tiempo.
Saludos.
Dr. J. González Tortosa
(http://www.ctv.es/USERS/tortosa
)
18/12/00 Dr. J.G. Martín Rodríguez : Estimado Dr. Olabe:
Favorezco la embolizacion si se cuenta con un neurorradiólogo intervencionista
con buena experiencia.
En el protocolo que seguimos en el Hosp. La Zarzuela, practicamos como primera
linea de tratamiento la embolizacion endovascular. En los aneurismas multiples
embolizamos inicialmente el aneurisma que ha sangrado.De ser el de cerebral
media derecha y por su tamaño probablemente requerira varias sesiones
pero un simple coil sin cerrar el aneurisma completamente, reduce la incidencia
de re-sangrado de forma manifiesta. En una revision (pendiente de publicacion)
de 113 pacientes consecutivos embolizados de urgencia con un
seguimiento de mas de tres años -en la actualidad e independientemente del grado
de Hunt y Hess se coloca un coil en la primera hora de su llegada a urgencias-
ello es suficiente para reducir la incidencia de resangrado por
debajo del 2 por ciento (dos pacientes) comparado con la incidencia global de
mas de un 60 por ciento.
Posteriormente, una vez que ceda el espasmo angiografico se completaria la embolizacion
en 6-10 dias, aprovechando para embolizar alguno o el resto de aneurismas
(desconocemos su tamaño y forma del cuello – no descartar que el sangrado pudiera
proceder del aneurisma de comunicante posterior derecho y no del de cerebral
media, por lo que en la primera sesion se intentaria la embolizacion de este
conjuntamente con el de cerebral media). En estos momentos usamos diferentes
tipos de coils (me gusta el termino espiras), no solo los de Guglielmi, sino
asimismo los mecanicos de Cook y los nuevos de remodeling.
Las displasias del top de la basilar y en el origen de las lenticulo estriadas
izquierdas deben valorarse en base a tamaño y extension. Unas veces las vigilamos,
otras procedemos con un stent. Se que esta actitud puede no ser bien acogida
en nuestro foro, pero seria lo mejor para el paciente. En nuestro Servicio contamos
con la inestimable
colaboracion del Dr. Lopez-Ibor quien con una experiencia de mas de 800 aneurismas
embolizados (entre 1993 al 2000), convierte el procedimiento en una tecnica
muchisimo menos agresiva que la cirugia.
Aquellos aneurismas en que no se consigue su embolizacion procedemos con cirugía.
=======================================
J.G. Martin-Rodriguez
Depart. de Neurocirugia
Hospital La Zarzuela Madrid.
Telefonos:
+34 - 629 27 5012 (Movil)
+34 - 91 553 1114 (Oficina)
+34 - 91 553 3729 (FAX)
e-mail:
neurolog@offcampus.es
neurolog@attglobal.net
============================================================
18/12/00 Dr. Julio Albisúa : En mi opinión,
en general, el que sean aneurismas múltiples favorecería el tratamiento
endovascular. Sin embargo, el que el principal sea gigante y de la cerebral
media, y el hecho de que el de la comunicante posterior derecha también es abordable
en la misma craneotomía son argumentos a favor de la
intervención quirúrgica. Yo voto por el clipaje.
Julio Albisua
19/12/00 Dr. Darío Cesar Bega Rodríguez : Creo personalmente que el caso depende de la experiencia
y de los elementos con que uno cuenta. Tal vez a mi entender la cirugia con
abordaje medial transilviana y clipado multiple sería una buena opción, el vasoespasmo
es realmente un problema pero ese aneurisma es bastante grande no? esto permitiría
su vaciamiento posterior. Los demás los pensaría despues los demás veremos.
Bega Rodríguez Darío César
Santa Rosa La Pampa Argentina
19/12/00 Dr. Víctor Julio : El paciente ya presenta vasoespasmo importante. Se considera
la 2da opción
como la más viable, sin embargo la base del aneurisma sospechoso es amplia (el
de la bifurcación de la cerebral media), y si no se puede embolizarlo completamente,
por lo menos proteger el domo hasta tratamiento quirúrgico
definitivo.El de la comunicante posterior derecha se podría embolizar en éste
mismo procedimiento. Si no se puede por lo prolongado del procedimiento se cliparía
al momento de buscar el aneurisma gigante. El de la cerebral
media izquierda, no se conoce su forma, pero la primera opción es embolización
posteriormente.
Resúmen :
7 Respuestas en 48 horas
4 Cirujanos a Favor de Tratamiento mediante Embolización.
3 Cirujanos a Favor de Tratamiento Quirúrgico directo.
Continuación del caso , 2ª Comunicación al Foro de Neurocirugía.
En http://www.neurocirugia.com/foro/paciente11.htm
sigue el caso (con imágen de la embolización
practicada)
----- Original Message -----
From: javier olabe
Sent: Tuesday, December 19, 2000 12:46 AM
Subject: aneurismas múltiples, segunda opción
Estimados compañeros:
Se optó por la segunda opción, como muchos de la lista han aconsejado.En nuestro ambiente de Mallorca, gracias a que tenemos un extraordinario equipo de Neuroradiología Intervencionista, con excelentes resultados y muy buena compenetración personal, se discute cada caso clínico y se toman las decisiones colegiadamente. En concreto en este caso, aunque de entrada ya se consideró complejo, se optó por este camino endovascular.
“Con una espira tridimensional se consiguió una jaula morfológicamente perfecta, con la que se consiguió moldear tanto el fondo como el cuello del aneurisma. En el momento de la liberación del coil y probablemente debido al importante diámetro del cuello, una espira se posicionó obliterando el origen de la rama temporal posterior de la cerebral media derecha. Se intentó retirar la espira ya que todavía no había sido liberada completamente. Desgraciadamente la soldadura para la liberación de la espira debía estar debilitada, lo que podría explicar la fractura de la misma al intentar retirarla. La espira entonces quedó liberada y posicionada de manera parcial en el interior del aneurisma, parte ocluyendo el origen de la rama anteriormente citada y la porción proximal de la espira en el interior de la carótida interna de este lado”.(Fotos) Se intentó recuperar con un microlazo,siendo imposible.
Se revertió al paciente de la anestesia, se antiagregó y heparinizó, acto seguido se procedió a estudio con RM (descartar isquemía aguda) y se remitió a la UCI.
Afortunadamente, el paciente se revierte de la anestesia sin déficits y la RM inmediata no muestra grandes hallazgos, relacionados con esta complicación.
Perfecto modelado del aneurisma con una espira tridimensional.
Movilización de la espira con oclusión de la rama temporal posterior antes de la liberación completa del coil.
Aspecto tras la fractura del coil con migración parcial del mismo hacia la carótida interna.
Resumiendo,se trata de un paciente con HSA, 4 aneurismas, un fracaso de embolización del aneurisma gigante silviano dcho. complicandose con cierre de una de las ramas silvianas por migración parcial de la espira de remodelado hacia el sifón carotídeo dcho.
Queridos compañeros, qué hacemos?
Respuestas del Foro :
20/12/00 Dr. Víctor Julio P. :
Estimado Dr.Olabe:
El coil tridimensional (3D) está móvil, pues
esta en la base del aneurisma y aparentemente ocluye uno de los troncos dístales
de la Cerebral media según la angiografía mostrada.
Sin embargo la clínica nos dice que hay patencia, pero ¿por cuanto tiempo?.
Se sugiere abordaje quirúrgico másapertura del aneurisma,con un clip temporal
en el tronco de la cerebral media. Pero al momento de retirar el coil migrado,
hay que utilizar este clip temporal como válvula intermitente de apertura,o
sea que se afloja muy gentilmente mientras se hala el coil.
En prevención de que ocurra mucho sangramiento se puede utilizar un clip temporal
en la comunicante anterior y tener un balon en la carótida interna para utilizarlo
en caso de necesidad. No se habla de clip temporal en la
sección intracraneal de la carótida interna pues el catéter llega hasta la porción
cavernosa.
En las imágenes originales se observa pobre llenado del complejo anterior, pero
puede ser por el vasoespasmo, de todos modos si estaba en Grado I significa
que tenía buen llenado por la carótida contralateral.
El aneurisma de la comunicante posterior se puede clipar antes, o no,dependiendo
de cuanta molestia origine el fondo del clip al maniobrar con el aneurisma gigante
y los coil.
Dr.Víctor Julio P
Panamá
20/12/00 Dr. J.G. Martín Rodríguez : NADA. Esperar y lo mas probable es que no pase nada. Dentro de unos dias remitire
una foto de una paciente que tiene una pata del coil en la silviana desde hace
unos tres años (creo recordar) y sigue trabajando con nosotros en la UVI donde
es enfermera. No esta antiagregada ni anticoagulada. Un saludo,
Martin-Rodiguez
20/12/00 Dr. Julio Albisúa :
En nuestro centro tenemos alguna experiencia con la extirpación quirúrgica
de coils en agudo, y si bien no es un plato de gusto, puede hacerse. Sin embargo,
no tenemos experiencia en aneurismas embolizados ya crónicamente, situación
en la que parece que retirar los coils del interior de un aneurisma es muchísimo
más díficil y no recomendable, dado el magma fibroso que se organiza en el interior
del aneurisma. Además, en este caso, el hecho de que la espira atrapada llegue
a tan lejos complica algo el clipaje transitorio que tienes que hacer para
abrir el aneurisma....
Parace que el aneurisma está bastante permeable, y aunque haya dudas a este
respecto, parece lógico suponer que el riesgo de sangrado sigue siendo grande
y que habría que tratarlo.
Otra opción quirúrgica sería revascularizar
la rama distal con un bypass y hacer un clipaje distal y proximal al aneurisma.
Sin embargo, dada la localización, la revascularización parece compleja ya que
habría que revascularizar varias ramas. Nosotros no tenemos experiencia.
Quizá una tercera opción, que no he discutido con nuestros radiológos y no se
si es factible o no es, si el paciente tolera bien como parece que ha sido esta
pequeña complicación, es volver otro día e intentar acabar de
embolizar el aneurisma. Sin embargo, no se si es factible ni cuál es el riesgo.
La verdad es que es un caso muy complejo, y no sé qué sugeriros. Suerte con
lo que decidais, y mantenernos informados.
Julio Albisua
Continuación del caso . 3ª comunicación al Foro de Neurocirugía. Solución Final.
----- Original Message -----
From: javier olabe
Sent: Monday, December 24,12, 2000 21:45 PM
Subject: aneurismas múltiples, segunda opción
Estimados Compañeros:
Tras esperar cinco días con medidas de heparinización y antiagregación, no manifestando
los controles de neuroimagen y clínicos ninguna complicación sobreañadida asociada
a la fractura y alojamiento inadecuado de la "espira" se decide continuar
el tratamiento, ya que el paciente había presentado una HSA.(la idea de "no
hacer nada", no la consideramos adecuada, puesto que el paciente tiene
riesgo de repetir la hemorragia).
Se procedió a craneotomía pterional dcha. y abordaje lateral trans-silviano;
se localizó el aneurisma, que por cierto era de mayor volumen del esperado,
y cuya anatomía se había modificado por la interferencia de la "espira".
Con la ayuda del microscopio quirúrgico, se observó como la "espira"
había perforado y disecado la capa íntima de la rama ocluida de la a. cerebral
media y estaba impactada en la pared del aneurisma y a lo largo de su extremo
distal en la cerebral media, por lo que su extracción hubiera provocado una
extensa lesión vascular de muy dificil reconstrucción.
Se decidió oclusión del aneurisma con un gran clip de Mac Fadden respetando
la bifurcación silviana y sus ramas distales y obliterando el falso cuello aneurismático
(>1cm) incluyendo la "espira subyacente". Se confirmó la correcta
oclusión intraoperatoriamente y se dejó el hilo de la espira hacia el sifón
carotídeo "in situ".
Se escogió el "abordaje lateral", para evitar dificultades en
un posible segundo abordaje medial, dirigido a resolver el aneurisma incidental
de la carótida dcha. a nivel de la a. comunicante posterior. Al suponer ,como
así fué, que el procedimiento dirigido hacia la oclusión del aneurisma silviano
iba a ser complejo y prolongado)
Excelente evolución clínica, sin déficits asociados y cursando Alta
Hospitalaria el séptimo día tras la cirugía, con tratamiento antiagregante.
El paciente rechazó control angiográfico, cansado de estudios y ha vuelto a
su pais de origen USA. Ha prometido su esposa (enfermera) que cuando realice
el control angiográfico , nos enviará información.
Retrospectivamente, queda la incógnita de que puede ocurrir con el extremo de
la "espira" en el trayecto de la silviana y carótida. Es posible que
el aplicar un "stent" a nivel de la carótida , evitaría migraciones
de este filamento (aplicándolo contra la pared arterial)...No obstante la impresión
quirúrgica era de que el filamento no estaba libre en la luz vascular, sino
incluido en su pared...
Adjunto la escasa Bibliografía al respecto:
Javier Olabe
jolabe@arrakis.es
No hay duda que actualmente el tratamiento mediante embolización con “espiras o coils” de los aneurismas cerebrales es una opción a tener muy en cuenta e incluso en muchas unidades neuroquirúrgicas , se ha convertido en el tratamiento de elección.(1)
El tratarse de un procedimiento escasamente invasivo y prácticamente incruento en comparación con una craneotomía, lo convierte en tratamiento de elección en muchos casos. El porcentaje de éxitos mediante estas técnicas es muy elevado y la evolución a corto y medio plazo de los pacientes tratados es buena. (1,2). A su favor influye de modo decisivo el estudio de la relación del coeficiente “cuello” / “saco” < 1/3 para seleccionar los casos más adecuados para este tratamiento. La existencia de ateromatosis severa, displasia fibromuscular de los vasos aferentes del aneurisma o la presencia de algún pequeño vaso que se origine en el cuello del aneurisma, pueden constituir contraindicaciones para el tratamiento endovascular (3).No obstante la experiencia del Neurorradiólogo intervencionista, influye extraordinariamente en la decisión individualizada.
Respecto a los resultados comparativos de la cirugía frente al tratamiento endovascular, en los últimos dos años se han publicado revisiones muy cuidadosas en ambientes próximos al nuestro (2,3). La reciente revisión de Raftopoulos y cols. (3) pone de manifiesto un 31% de embolizaciones aneurismáticas incompletas con un 9.4% de complicaciones frente al grupo quirúrgico con un 1.6% de cierre aneurismático incompleto mediante “clip” y un 3.2% de complicaciones.
En referencia a situaciones similares al caso que nos ocupa (migración del “coil” con oclusión parcial del aneurisma y cierre completo de una rama aferente) en las escasas referencias bibliográficas (4,5,6,7) se concluye que los filamentos que constituyen el “coil” emigrados, quedan firmemente incluidos en la pared del aneurisma o del vaso aferente (como en nuestro caso) por lo que los intentos de extraerlos quirúrgicamente incrementan el riesgo quirúrgico de un modo desproporcionado.
CONCLUSIÓN :
Aunque se seleccione de modo individual y multidisciplinario cada caso tributario de cirugía o embolización en los aneurismas cerebrales, pueden darse casos excepcionales de migración del “coil” incluso con oclusión de alguna rama arterial aferente.
La escasa experiencia al respecto, demuestra cómo el tratamiento quirúrgico (cierre del aneurisma mediante “clip”) puede resolver el problema, no siendo necesario intentar extraer el “coil” salvo que se aprecie durante el acto quirúrgico cómo muy accesible.
La inmediatez de los “Foros de Discusión” en INTERNET, ha permitido a los autores conocer de primera mano y en tiempo real, información y consejos de otros compañeros expertos en este tema.
A posteriori, el estudio de este caso tan complejo nos confirmó que el tratamiento inicialmente quirúrgico hubiera sido el más adecuado.
1- The future of neurovascular surgery. Part I : Intracranial aneurysms.
Ausman J.
Surgical Neurology 48:98-100,1997
2- Combined management of intracranial aneurysms by surgical and endovascular treatment. Modalities and results from a series of 395 cases.
Lot G., Houdart E, Cophignon J. et al.
Acta Neurochirurgica 141:557-562,1999
3- Prospective analysis of aneurysm treatment in a series of 103 consecutive patients when endovascular embolization is considered the first option.
Christian Raftopoulos, Pierre Mathurin, Dutcho Boscherini, Rudolf Billa, Michel Van Boven and Philippe Hantson
Journal of Neurosurgery 93:183-193,2000
4- Aneurysm clipping after endovascular treatment with coils : a report of eight patients.
Civit T, Auque J, Marchal JC.
Neurosurgery 38:955-961,1996
5- Neurosurgical management of cerebral aneurysms following unsuccessful or incomplete endovascular embolization.
Gurian JH, Martin NA, King WA.
Journal of Neurosurgery 83: 843-853,1995
6- Intracranial stent placement to
trap an extruded coil during endovascular aneurysm treatment : technical note.
Fessler RD; Ringer AJ; Qureshi AL; Guterman LR; Hopkins LN.
Neurosurgery 2000 Jan 46:1, 248-51
7- Parent vessel Guglielmi detachable coil herniation during wide-necked
aneurysm embolization: treatment with intracranial stent placement : two technical
case reports.
Lavine SD; Larsen DW; Giannotta SL; Teitelbaum GP.
Neurosurgery 2000 Apr 46:4, 1013-7