PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Autores:
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Jesús Hernández Hernández * Soledad Gallardo Bonet ** |
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*Enfermero Servicio Neurocirugía. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca. ** Supervisora Servicio Neurocirugía. Hospital Son Dureta, Palma de Mallorca |
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Palabras clave:
Hemorragia subaracnoidea, aneurisma, enfermería, plan de cuidados.
Introducción:
La hemorragia subaracnoidea constituye el 5-10% de los accidentes vásculo-cerebrales, siendo la causa más frecuente de esta los aneurismas saculares. Está demostrado que aproximadamente un 5% de la población presenta aneurismas y la incidencia anual de HSA es de aproximadamente 4:100.000 casos al año.
Se trata de un sangrado en el espacio subaracnoideo por debajo de la membrana aracnoides (meninge media) y por encima de la piamadre (meninges externas al cerebro). El paciente suele tener cefalea grave. Otros indicadores generales incluyen vómitos, intranquilidad, convulsiones y pérdida de conciencia.
El personal de enfermería que cuida al paciente con trastornos neurológicos, debe tener una apreciación de las funciones complejas del sistema nervioso, desarrollar actividades de evaluación, comprender y sensibilizarse a la ansiedad y temor que experimentan el paciente y su familia. Las consecuencias pueden ser devastadoras, se estima que la mortalidad es superior al 10% y el 50% presentan déficits neurológicos. De ahí la importancia del trabajo enfermero en establecer una serie de cuidados encaminados a la prevención, detección y rehabilitación de las secuelas.
Este artículo, que presenta un plan de cuidados estandarizado para pacientes con HSA, contiene los diagnósticos enfermeros más frecuentes yu las complicaciones potenciales que se pueden presentar, incluye asimismo información sobre un un procedimiento muy actual para el tratamiento de esta patología, basado en la radiología intervencionista, la embolización.
El plan de cuidados va dirigido al paciente con diagnóstico de HSA por rotura aneurismática y abarca desde su infgreso en la unidad de hospitalización hasta el alta o derivación a otro centro o unidad (cuidados intensivos o centros de rehabilitación).
Se hace indispensable una eficaz recolección de datos mediante entrevista clínica (enfermo y familia) y datos de la anamnesis médica. En nuestro hospital utilizamos un método de recogida de información basado en los once patrones de salud de M. Gordon.
Para la elaboración del plan de cuidados, se ha utilizado la taxonomía diagnóstica de la NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Se proponen diagnósticos enfermeros y problemas interdisciplinares obtenidos a partir de la publicaciones científicas contenidas en la bibliografía y de la experiencia del equipo.
Este plan de cuidados se complementa con los siguientes, también normalizados en nuestro hospital:
Finalmente, me gustaría acabar exponiendo que la ausencia de planes de cuidados enfermeros estandarizados, puede suponer el riesgo de que las enfermeras ignoren la valoración del paciente y consideren que el conocimiento del diagnóstico médico es suficiente para la planificación de los cuidados integrales.
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DIAGNÓSTICO |
RESULTADOS ESPERADOS |
CUIDADOS ENFERMEROS |
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Riesgo de estreñimiento .Factores relacionados:
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El paciente mantendrá su patrón habitual de eliminación. Las deposiciones se llevarán a cabo sin realizar esfuerzo. El paciente será capaz de describir los métodos para prevenir el estreñimiento antes del regreso a su domicilio. |
Obtenga información sobre el patrón de eliminación habitual del paciente. Averigüe si existen hábitos inductores y facilite su continuidad si no existe contraindicación. Proporcione una dieta rica en fibra (per os o por SNG). Promueva una ingesta mínima de 2-3 litros de agua al día (en ausencia de patología renal, hepática o cardíaca). Si se sospecha la presencia de fecalomas, realice un tacto rectal, intentando romperlo y extraer los fragmentos. Procure siempre una buena lubricación rectal antes del proceso. Instruya al paciente en la conveniencia de unas heces fluidas para evitar aumento de presión intraabdominal durante la defecación y anímele a que comunique cualquier cambio al respecto. Informe al médico y solicite la administración terapéutica de laxantes cuando sea necesario. |
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Dolor agudo (cefalea) Factores relacionados:
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El paciente participará en la valoración del dolor. Manifestará conocer la causa del dolor e identificará las medidas analgésicas empleadas. Manifestará disminución de la intensidad del dolor tras la aplicación de medidas analgésicas. |
Valore la intensidad del dolor pidiéndole al paciente que lo califique de 0 (ausencia de dolor) a 10 (dolor máximo). Favorezca el descanso y relajación mediante un ambiente tranquilo. Restrinja las visitas. Reduzca al máximo la estimulación sonora y sensorial. Mantenga la habitación con baja iluminación o semipenumbra. Evite las luces intensas. Trasmita al paciente que acepta sus manifestaciones de dolor. Valore la presencia de factores que pueden disminuir la tolerancia al dolor (ansiedad, temor, desconocimiento) y si es posible, actúe sobre ellos. Administre con puntualidad los fármacos analgésicos. Cuanto más intenso es el dolor, más difícil es de controlar. Compruebe si persiste el dolor entre las pautas analgésicas. Registre la localización e irradiación, tipo e intensidad, signos y síntomas asociados y factores que lo agravan. |
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Alteración del bienestar en relación a nauseas y vómitos. Factores relacionados:
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El paciente conocerá las causas por las que se producen este tipo de vómitos. Manifestará sentirse cómodo tras la aplicación de las medidas de apoyo. |
Instruya al paciente a que realice respiraciones profundas y movimientos de deglución para reducir el efecto nauseoso. Explique al paciente que es posible que el vómito aparezca sin una sensación nauseosa previa. Instruya al paciente a movilizarse con lentitud, evitando los cambios de postura bruscos, en especial tras las ingestas. Explíquele que durante el vómito debe lateralizar la cabeza y cuerpo si es posible. Proporciónele al paciente y familia material para asegurar la higiene inmediata tras cada episodio: enjuages bucales, camisón y ropa de cama). En el caso de que el paciente presentara vómitos de repetición, suspenda la ingesta. |
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Riesgo de aspiración. Factores relacionados:
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El paciente mantendrá la permeabilidad de la vía aérea durante todo su proceso. |
Mantenga el cabezal de la cama elevado 30 º para reducir la posibilidad de reflujo gastroesofágico. En el caso del paciente inconsciente, asegure que la cabeza permanece lateralizada durante el episodio de vómito. En el caso del paciente consciente, instrúyale a que se coloque en decúbito lateral. Mantenga un equipo de aspiración completo y comprobado junto a la cabecera del paciente. Evite las maniobras invasivas o bruscas tras la ingesta. Analice el estado de alerta del paciente y suprima la ingesta en caso de observar afectación de la deglución. |
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Incapacidad para el autocuidado. Factores relacionados:
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El paciente mantendrá la piel limpia y seca. Mantendrá una higiene óptima. |
Proporcione los cuidados de suplencia y ayuda necesarios en cada caso. |
COMPLICACIONES POTENCIALES:
Son aquellas situaciones en las que el personal de enfermería controla la situación del paciente para detectar la aparición de complicaciones derivadas de su estado de salud y proceso patológico y maneja los sucesos con actuaciones prescritas por el médico.
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COMPLICACIÓN POTENCIAL |
ACTUACIÓN ENFERMERA |
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Controle y evalúe el nivel de conciencia cada 4 horas.
Examine el estado de las pupilas cada 4 horas.
Controle la frecuencia cardíaca y tensión arterial por turno.
Establezca las maniobras estandarizadas en su unidad para controlar el aumento de la PIC.
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Crisis convulsivas. |
Evite que el paciente se lesione.
Mantenga la vía aérea permeable.
Administre la medicación prescrita para atajar la crisis.
Protocolos relacionados: - Protocolo de enfermería ante el paciente con crisis convulsiva. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca. |
EMBOLIZACIÓN:
Como se ha explicado anteriormente, la causa más frecuente de aparición de HSA es el sangrado por rotura de un aneurisma. Actualmente en muchos casos, la oclusión del mismo es posible mediante la intervención neurorradiológica, evitando la craneotomía.
Mediante la embolización se intenta ocluir el aneurisma intracerebral, accediendo desde el interior del sistema arterial e introduciendo en su interior uno o varios coils (espiras metálicas biocompatibles) hasta conseguir la máxima oclusión posible.
Se realiza mediante punción en la arteria femoral e introducción de un catéter hasta la base del cuello. A través de este catéter se introduce un segundo de calibre más reducido llamado microcatéter. Con este último se accede hasta el aneurisma y se procede al intento de oclusión mediante la inserción de coils.
La intervención se realiza bajo anestesia general. La duración aproximada es de 2-3 horas en ausencia de complicaciones y tras la misma se traslada al paciente al servicio de Cuidados Intensivos o a la unidad de Reanimación para su control durante, al menos, 24 h.
Complicaciones posibles:
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CRITERIOS PARA EL ALTA |
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Antes del alta, el paciente, la familia o ambos deberán:
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BIBLIOGRAFÍA: